自費サービスのご案内

（目的）
自費サービスとは、医療保険の範囲内ではまかないきれない、保険外の特別サービスを指します。
医師の指示書外のサービス、時間の延長、営業時間外のサービスなどが対象となります。
本同意書にて申請を行った方（以下「利用者」という）のみ、ギフテッド訪問看護ステーション（以下「事業者」という）が提供する自費サービスを利用することが可能です。

（自費サービスの内容）
①身体介助
　食事介助・入浴介助・排泄介助・服薬介助など
②家事支援
　ゴミ出し・調理・後片付け・掃除・洗濯・布団干し・庭の手入れ（草むしり）買い物代行など
③付き添い介助
　散歩・墓参り・病院見舞い・美容院・通院の付き添いなど
④入退院支援
　入院時・退院時の準備や付き添い・入院中の見守りなど
⑤見守り支援
　ご自宅に伺い様子確認や見守りなど

その他何でもお困りごとがありましたら、ご相談下さい。

（利用料支払い）
１．利用料は下記記載の料金表の通りとします。
２．利用料は当月分を、当月末までに支払うものとします。
３．支払い方法は、現金、口座振替、カード払いのいずれかとします。
４．キャンセルの場合、利用者は利用開始時間の24時間前までに、事業者へキャンセルの連絡を入れない場合、利用料の半額がキャンセル料としてかかるものとします。
ただし、体調や容体の急変など、やむを得ない理由がある場合にはキャンセル料は不要となります。
５．利用者はサービス実施中の交通費（通院・買い物等の際公共交通機関を使用した場合）を負担します。

（利用料滞納）
１．利用者が正当な理由なく事業者に支払うべき利用者負担金を２ヶ月分以上滞納した場合は、事業者は、利用者に対し、１ヶ月以上の猶予期間を設けた上で支払い期限を定め、当該期限までに滞納額の全額の支払いがないときは自費サービスを終了する旨の催告をすることができます。
２．事業者は、前項の措置を講じた上で、利用者が第１項の期間内に滞納額の支払いをしなかったときは、文章をもって自費サービスを終了することができます。

（事業者の解約権）
事業者は、次の各号のいずれかに該当する場合は、文書により２週間以上の予告期間をもって、自費サービスを終了することができます。
①利用者が故意に法令違反その他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みがなく、本契約の目的を達することが著しく困難となった場合
②利用者が事業者の通常の事業の実施地域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合
③その他、本同意書の記載事項に違反した場合

（個人情報保護）
１．事業者及び事業者の従業者は、サービスの提供にあたって知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報について、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても、第三者には漏らしません。
２．事業者は、事業者の従業員が退職後、在職中に知り得た利用者又は利用者の家族の秘密及び個人情報を漏らすことがないよう必要な処置を講じます。
３．事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成17年法律124号）に定める通報ができるものとし、その場合、事業者は秘密保持義務違反の責任を負わないものとします。

（ハラスメントの禁止）
利用者と事業者は共に、下記に示すようなあらゆるハラスメントを禁止する。
①脅迫・名誉棄損・侮辱・ひどい暴言など「精神的な攻撃」
②暴行・侵害など「身体的な攻撃」
③遂行不可能なことや、サービスとして明らかに不要なことなどの「過大な要求」
④私的なことに過度に立ち入るなどの「個の侵害」
⑤「セクシュアルハラスメント」に関する言動

（免責）
①サービス内容や料金は、事業者の都合により、事前の予告なく変更、終了、追加される場合があります。
②自費サービス中における20歳未満の利用者様の故意や過失による事故や事件（器物破損、窃盗、傷害、交通事故などの加害者や被害者になること）においては事業者は責任を負いかねる場合がございます。
③自費サービス中における利用者様の容体や病状の急変は、事業者が身近にいるかいないかに関わらず発生する場合がございます。